Po celjski zamenjavi pacientov so v UKC Ljubljana po besedah tamkajšnje pooblaščenke za varnost Jelke Mlakar trikrat naleteli na okoliščine, v katerih bi lahko prišlo do podobnega dogodka. »V takih primerih govorimo o skorajšnjih napakah. Do zamenjave na koncu ni prišlo, lahko pa bi, če zaposleni ne bi bili zelo pozorni,« je poudarila. V enem od nedavnih primerov so v bolnišnico na primer sočasno pripeljali dva bolnika z demenco, ki nista zmogla odgovarjati na vprašanja. Za katerega posameznika gre, so zdravstveni delavci prepoznali na osnovi različnih znakov bolezni. Tako kot v Celju sta bila oba stanovalca doma starejših občanov.
Isto vozilo, hkratna predaja dokumentacije
Spomnimo, da je v celjskem primeru prišlo do zamenjave bolnikov, ki so ju v tamkajšnjo bolnišnico pripeljali z istim reševalnim vozilom. O smrti so obvestili družino napačnega bolnika, zamenjava pa je prišla na dan šele, ko so umrlega že pokopali.
»Paciente v takih primerih prevozniki vozijo v istih vozilih, dokumentacijo pa predajajo hkrati,« je Jelka Mlakar opozorila na podobne okoliščine skorajšnjih napak. Pacienti včasih že zaradi slabšega sluha narobe razumejo vprašanja zaposlenih. S širitvijo uporabe novih biometričnih osebnih izkaznic v zdravstvu bo identiteto na podlagi fotografije lažje preverjati. Kljub temu pa bi lahko možnost, da pri prevozih stanovalcev domov starejših občanov v zdravstvene ustanove pride do zamenjave, po oceni Mlakarjeve najbolj zmanjšali z uporabo zapestnic »To je najvarnejša metoda. Težava je na točki vstopa,« je prepričana. Ob tovrstnih idejah so se doslej sicer pojavljali pomisleki o stigmatizaciji starejših prebivalcev, a bi lahko po tej analogiji po besedah Mlakarjeve dvomili tudi o zapestnicah na urgenci ali v porodnišnicah, kjer so že ustaljene.
Mehanizma, ki bi zagotavljal, da se ugotovitve iz posamezne bolnišnice upoštevajo tudi pri drugih izvajalcih zdravljenj, po besedah sogovornice za zdaj ni. Vsaka bolnišnica se mora pri tem znajti po svoje, je opisala trenutne razmere, ni pa odziva na ravni države. Tudi rešitve, ki zmanjšujejo možnost napak, se za zdaj ne širijo, kot bi se morale: »Znotraj posameznega zavoda že lahko skrbimo, da so v vseh delovnih okoljih seznanjeni s tem, kaj se lahko potencialno zgodi in kako stvari reševati. A to ni dovolj.«
O dogajanju v drugih bolnišnicah šele iz medijev
Poročanje o opozorilnih neželenih dogodkih je sicer priporočeno, je dodala Mlakarjeva, ni pa zakonske podlage, ki bi bolnišnice k temu zares zavezovala. Namen vzročno-posledičnih analiz, ki jih po vsakem takšnem dogodku opravijo v bolnišnicah, je zmanjšati tveganja za podobne odklone v prihodnje. Le na tak način lahko namreč v zdravstvu ugotovijo, kako izboljšati varnost za paciente. Te informacije so za zdravstvene delavce zelo pomembne, je poudarila Mlakarjeva, a se z dogajanjem v drugih zavodih marsikdaj seznanijo šele, ko mediji poročajo o posebej odmevnih primerih. To pa nenazadnje vpliva tudi na pogled javnosti na opozorilne nevarne dogodke v zdravstvu, je spomnila. Napake tako obveljajo za redek eksces, ki je posledica zavestnega ravnanja posameznika. A to ne drži, je izpostavila pooblaščenka za varnost. »Večinoma se taki dogodki zgodijo zaradi sovpadanja določenih okoliščin, pri čemer gre v nekem trenutku vse narobe. Lahko pa se, tako kot pri letalskih nesrečah, zgodi tudi, da se nekdo ne drži obstoječih pravil,« je dejala.
Na ministrstvu za zdravje so nedavno sicer sprejeli nacionalno strategijo kakovosti in varnosti do leta 2031, ki med drugim napoveduje širjenje dobrih praks in novo zakonodajo na tem področju. A to po oceni Mlakarjeve še ne zagotavlja, da se bo kaj premaknilo. »Strategij smo v Sloveniji sprejeli že veliko, pa to ni pripeljalo do nujnih korakov. Potrebujemo nacionalni sistem. Dokler ne bo ustanovljena neodvisna agencija za kakovost in varnost, dokler ne bo sodobnega pristopa pri obravnavi odklonov in dokler ne bodo ustrezno urejene odškodnine, se stvari ne bodo zares premaknile. Vse je že zapisano, bo pa to treba izvesti,« je dejala.
