Stanovalce domov starejših občanov, ki potrebujejo (nujni) prevoz v bolnišnico, po idealnem scenariju pospremi kdo od zaposlenih. Vendar je takšno spremstvo zaradi akutne kadrovske podhranjenosti in epidemije covida v sedanjosti postalo redkost. »V prejšnjem tednu smo se zaradi bolniških odsotnosti znašli v takšni stiski, da smo se odločali, ali naj gre tudi vodstvo delat na oddelke,« uvodoma pove Marko Slavič, direktor Doma Danice Vogrinec Maribor. »Kar se je zgodilo v Celju, je torej zgolj vrh rušeče se ledene gore.«
V mariborskem domu stanuje 809 ljudi na štirih lokacijah. (Pre)poznati vsakega je za zaposlene nemogoče. To je postal izrazit problem v dobi epidemije koronavirusne bolezni, ki je od domov terjala vzpostavitev rdečih con za okužene. »Tedaj smo po lastni pameti in na pobudo ene od naših medicinskih sester vzpostavili sistem identifikacije. Kupili smo zapestnice in z njimi opremili vse tiste, ki smo jih začasno premestili v rdečo cono,« se spominja Slavič. Izkušnje so bile zelo pozitivne. Do celjskega primera še niso razmišljali o tem, da bi tudi stanovalce, ki jih z rešilcem odpeljejo v bolnišnico, opremili z zapestnicami. »A zapestnice niso rešitev. Ključno je odpraviti pomanjkanje kadra,« je prepričan Mariborčan.
Prejšnjo sredo se je v Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu pojavila potreba po prevozu dveh varovancev v bolnišnico. Ob prihodu v bolnišnico naj bi prišlo do zamenjave identitete. Eden od bolnikov je dva dni pozneje umrl, zaradi zamenjave identitete pa je bil pokopan pod identifikacijo drugega. Da je prišlo do zamenjave identitete, so ugotovili ob vrnitvi drugega bolnika v dom.
»Podobnega primera se ne spominjam,« pravi Miran Rems, strokovnjak za varnost in kakovost zdravljenja ter nekdanji v. d. direktorja jeseniške splošne bolnišnice. »Očitno je varnostni sistem, ki deluje po principu švicarskega sira, zaradi sosledja dogodkov zatajil.« Tudi zdravnik poudarja, da je bila še pred leti tovrstna zamenjava bistveno manj verjetna, saj so paciente praviloma spremljali zaposleni v domu, sostanovalci ali sorodniki. »Covid nas je vse spremenil, danes hočejo vsi imeti manj ljudi v čakalnicah in so pri tem očitno spregledali, da se lahko zgodi tudi kaj takega.«
Ključno napako
so storili pri sprejemu
Po njegovem prepričanju so ključno napako storili pri sprejemu v bolnišnico, ko so pacientoma nataknili napačno identifikacijsko zapestnico. »Če hkrati dobiš dva približno enako stara bolnika, ki se ne moreta identificirati, je toliko bolj pomembno preveriti njuno identiteto. Zapestnica je namreč ključna v procesu zdravljenja, vsi postopki sledijo izključno njej, o njeni pravilnosti osebje ne podvomi,« poudari Rems in doda, da bi morali vsi strokovni direktorji in direktorice bolnišnic nemudoma sprožiti notranji nadzor nad tem, kako pri njih poteka proces sprejema pacientk in pacientov. In ugotoviti, ali imajo vzpostavljene varovalke, ki preprečujejo »celjski scenarij«.
Čeprav celjska zamenjava identitete ni osamljen primer v slovenskem zdravstvu, po dostopnih podatkih prejšnje napačne identifikacije pacientov niso imele tako drastičnih posledic. V Dnevniku smo lani poročali o Ljubljančanu, ki je dobil napotnico za pregled, ki ga ni potreboval. Na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) so tedaj pojasnili, da je bil razlog za napako napačna identifikacija pacienta pri ustvarjanju napotnice. »Gre za napako avtorja dokumenta oziroma njegovega lokalnega informacijskega sistema,« so tedaj dodali. Kako pogosto se dogajajo takšne napake, inštitut ni razkril.
Napačnemu pacientu
amputirali testise
Zamenjave identitete bolnic in bolnikov so znane tudi v naši neposredni soseščini. V 90. letih je odmeval primer z Dunaja, kjer je bil 63-letni pacient naročen na enostaven urološki operativni poseg. Zaradi sosledja malomarnosti – najprej je prejel napačno kartoteko, zatem so mu med pripravo na poseg prerezali zapestnico – so očetu šestih otrok pomotoma amputirali testise.
Na linški univerzitetni kliniki se je lani pripetila zamenjava vzorcev tkiv, ki so bila odvzeta z biopsijo prostate. Zaradi te zamenjave je bila nato odstranjena prostata zdravemu bolniku, ki mu je bila predhodno sporočena diagnoza, da je zbolel za rakom in da nujno potrebuje operativni poseg.
»Celjska zamenjava« se je lani pripetila tudi v Avstriji
Skoraj povsem enak scenarij kot v Celju se je lani zgodil v Univerzitetnem kliničnem centru Tulln. Bolni starostnici so sprejeli skoraj sočasno, eno so pripeljali iz doma starostnikov, drugo od doma. Obe sta bili neodzivni. Svojce 83-letne ženske je 31. januarja klinični center obvestil, da je njihova sorodnica med zdravljenjem preminila. Tik pred pogrebom so 3. februarja prejeli še en klic iz bolnišnice. Sporočili so jim, da je sorodnica živa. Ko so namreč drugo pacientko vrnili v dom starostnikov, je zaposleni tam niso prepoznali. Vodstvo klinike v Tullnu ni odstopilo, svojcem se je opravičilo za zaplet in z njim povezano čustveno obremenitev. »Radi bi poudarili, da sta bili obe bolnici zdravljeni po predpisih in zaradi zamenjave nista utrpeli nobene škode,« so tedaj še sporočili s klinike.
Se v Avstriji dejansko dogaja več tovrstnih napak kot v Sloveniji ali jih tamkajšnje zdravstvo zgolj bolj transparentno razkriva? »Takšne napake se zagotovo dogajajo tudi pri nas,« odgovarja Rems. »Strokovna javnost, zdravniki, medicinske sestre, vsi, ki se ukvarjamo s kakovostjo zdravljenja in varnostjo pacientov, si seveda želimo, da se jih tudi javno razkrije.« Celjski epilog – z odstopom vodstva bolnišnice – ga ni zadovoljil. »Vedno sem poudarjal, da je treba izpostaviti sistem, ne ljudi. Odstop ni ničesar popravil, v bolnišnici bo vse ostalo enako,« je prepričan kirurg.
Zaradi zamenjave identitete dveh bolnikov je zdravstveni inšpektorat v Splošni bolnišnici Celje uvedel inšpekcijski postopek. Zdravniška zbornica Slovenije bo strokovni nadzor izvedla takoj, ko bodo zanj prejeli zaprosilo, je poročala STA. Dogajanje preiskuje tudi policija. Na Policijski upravi Celje so pojasnili, da glede omenjene zadeve preverjajo vse okoliščine in zbirajo obvestila v smeri suma storitve kaznivega dejanja nevestnega dela v službi. Kriminalistična preiskava je potekala v ZD Sevnica. Policisti so zaslišali zaposlena, ki sta opravila prevoz bolnikov iz doma starejših v celjsko bolnišnico, je za STA pojasnila direktorica ZD Sevnica Vladimira Tomšič. Interni nadzor je pokazal, da zaposlena pri svojem delu nista naredila napake, je poudarila.
