Splošno bolnišnico Celje (SBC) so v sredo pozno popoldne zaposleni v Trubarjevem domu upokojencev v Loki pri Zidanem Mostu obvestili, da je imel pacient, ki so ga pred tem zdravili pri njih, priloženo napačno dokumentacijo. Ta naj bi namreč pripadala drugemu njihovemu varovancu, ki pa so ga svojci medtem že pokopali.
»Takoj se nam je porodil sum, da je prišlo do zamenjave pacientov, zato smo dogodek nemudoma prijavili policiji in obvestili ministrstvo za zdravje. Več zaposlenih je potrdilo pravo identiteto varovanca, ki je bil pripeljan nazaj v dom. Dejansko sta bila k nam pripeljana dva njihova varovanca hkrati, in to z istim reševalnim vozilom, komunikacija z njima pa ni bila mogoča. Identificirana sta bila le na podlagi informacij spremljajočega osebja. Žal je v času zdravljenja eden od njiju umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili o smrti obveščeni svojci napačnega pacienta, ki so medtem že opravili pokop. S svojci obeh smo se že sestali, se jim iskreno opravičili za to, kar se je zgodilo, in jim ponudili vso pomoč v težkih trenutkih. Sam za to, kar se je zgodilo, ne najdem pravih besed, dogodek globoko obžalujem in se v imenu vseh zaposlenih v bolnišnici iskreno opravičujem,« je dogodek brez primere opisal strokovni direktor SBC Franc Vindišar.
Enako je dogodek obžaloval direktor SBC Aleksander Svetelšek. Skupaj z vršilko dolžnosti pomočnice direktorja za zdravstveno nego Darjo Plank so predsedniku sveta zavoda Andreju Klasincu ponudili svoj odstop. Kot je dejal Klasinc, bodo člani sveta zavoda odstop sprejeli na seji, ki bo najverjetneje že v ponedeljek ali torek; v tem primeru gre za etično-moralno dejanje, zato temu ne bodo nasprotovali.
Stekla bo tudi kriminalistična preiskava
Izredni dogodek bodo v SBC v prihodnjih dneh podrobno analizirali, opravili bodo tako interni kot strokovni nadzor, notranjega in zunanjega, ločeno bo stekla tudi kriminalistična preiskava. Prav tako bodo izredni strokovni nadzor uvedli na ministrstvu za zdravje. Vse z enim samim namenom, da se kaj podobnega ne bi ponovilo nikoli več, saj je predvsem za vse svojce vpletenih to izjemno boleče.
Prva analiza je pokazala, da so bili nekateri mehanizmi pomanjkljivi ali niso bili upoštevani na več točkah v postopku obravnave, od doma starejših občanov do podjetja za kremacijo, zato jih bo treba sistemsko urediti. Bolnišnico sta včeraj dopoldne obiskala minister za zdravje Danijel Bešič Loredan in v. d. direktorja Urada RS za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu Aleš Šabeder, ki sta o dogodku spregovorila nekaj ur pozneje na ločeni novinarski konferenci. »Če bo premier ocenil, da sem tudi jaz soodgovoren za dogajanje, bom prevzel odgovornost in odstopil tudi sam,« je globoko pretresen dejal Bešič Loredan, ki je komaj zadrževal solze. Dejal je, da je šlo v tem primeru »narobe vse, kar je lahko šlo narobe«, saj nista bila zamenjana le pacienta, pač pa tudi njuni dokumentaciji, posledično je povsem mogoče, da sta bila tudi napačno zdravljena. A to bo pokazala šele opravljena preiskava. Predsednik vlade Robert Golob je kasneje poudaril, da minister dela odlično: »Tudi če zaradi tega primera na mizo dobim njegov odstop, ga ne bom sprejel.« Reforme, ki čakajo zdravstveni sistem, so po njegovih besedah namreč tako pomembne, da se jih je treba lotiti s polno paro.
Poskušali so priti na obisk
Bešič Loredan in Šabeder sta razkrila še več podrobnosti o nepredstavljivem dogodku, ki se ne bi smel zgoditi. »Oba pacienta sta bila hospitalizirana 7. septembra. Eden zaradi pljučnice, drugi zaradi okužbe sečil. Oba sta bila rojena istega leta, v celjsko bolnišnico pa so ju v istem reševalnem vozilu pripeljali skupaj, in to iz Zdravstvenega doma (ZD) Sevnica,« je dejal minister in ob tem razkril, da so nameravali v ZD za to obračunati dva ločena prevoza. Oba pacienta sta bila nepokretna, eden od njiju tudi dementen in nesposoben za komunikacijo, nihče od zdravstvenega osebja pa ob sprejemu ni preverjal njune identitete ali ju vsaj povprašal po imenu. »Drugi ali tretji dan je eden od njiju v bolnišnici umrl in so ga prepeljali na sodno medicino. A tudi zdravnik sodne medicine na ljubljanskih Žalah ni opravil identifikacije, preden je bila opravljena kremacija pokojnega,« je razkril minister, ki je poudaril še, da bolnišnica svojcem, ki so želeli obiskati pacienta, obiska ni omogočila. »Ob pogovoru s sinovoma svojcev, tako tistih, ki so pokopali napačnega očeta, kot tistih, ki so dejansko šele v sredo izvedeli, da je njihov oče še vedno živ, sem izvedel, da so poskušali priti na obisk, pa jim tega v bolnišnici niso dovolili. A navodila ministrstva bolnišnicam so jasna in trenutno epidemiološke razmere zaradi covida-19 niso tako kritične, da svojcem, posebej kritično bolnih pacientov, ob spoštovanju določenih ukrepov, kot so nošenje maske, testiranje, tudi skafander, obiska ne bi dovolili,« je dejal minister. Pa tudi, da so bili svojci tako zmedeni in prizadeti, da niso prosili niti, ali bi se od očeta lahko poslovili na patologiji. Te možnosti pa jim tudi v bolnišnici niso omenili in ponudili. Če bi jo, bi lahko že takrat ugotovili, da gre za hudo napako, in dilema bi lahko bila zelo hitro razrešena.
Kot družba pogrnili na celi črti
Minister za zdravje se je ob tem zavzel za to, da se v prihodnje v zdravstveni verigi vzpostavijo izjemno strog nadzor, pogoji dela ter pravila igre, ki se jih bodo morali držati vsi. »Želim si, da vsi organi čim prej opravijo svojo nalogo korektno, predvsem pa s pridihom humanosti do svojcev. Sam sem res globoko pretresen in ko sem ponoči dobil sporočilo o tem, kaj se je zgodilo, sprva nisem mogel verjeti, da je to res,« je še dejal minister Bešič Loredan. Kot je dodal, so se ob tem dogodku prižgale vse rdeče luči. »Pogovorljivega pacienta nihče ni vprašal po imenu in priimku,« je dejal. In dodal, da smo kot družba pogrnili na celi črti in se je zgodila cela serija napak, ki se ne bi smele zgoditi. In to v dobi digitalizacije, kar je še posebej skrb zbujajoče. Ob tem se je minister zavzel tudi za to, da bi svojcem v teh dneh čim bolj olajšali vse postopke, ki so zanje izjemno boleči.
»Notranji strokovni nadzor v celjski bolnišnici kot tudi zunanja revizija bosta pokazala, ali je šlo v tem primeru res za sistemsko ali človeško napako. Če se bo kje pokazala kakšna malomarnost, pa bo nekdo seveda moral za to tudi prevzeti odgovornost,« je bil jasen minister Bešič Loredan. Da pristopi k izvedbi strokovnega nadzora, je pozval tudi zdravniško zbornico in omenil, da bo zelo verjetno treba prevetriti izvajalce zdravstvenih dejavnosti, saj so v protokolu ob sprejemu nepogovorljivih pacientov odkrili luknje. Predsednica zdravniške zbornice Bojana Beović pa je v izjavi za medije poudarila, da dogodek odstira kritične razmere v slovenskem zdravstvu. Tudi na račun kadrov, ki jih močno primanjkuje. »Glede na to, da smo starajoča se družba, potrebujemo usposobljene ljudi, ki bodo primerno skrbeli za starostnike tako v bolnišnicah kot v okolju socialnih domov, a je treba te poklice tudi ustrezno nagraditi in jih narediti bolj privlačne,« je posvarila Beovićeva.
Dva gospoda sta bila pripeljana v bolnico, en je umrl in bil včeraj pokopan, drug pa prepeljan nazaj v DSO. V DSO pa so ugotovili, da je vstal od mrtvih, saj so za umrlega razglasili napačnega. Ubogi svojci obeh.
— Maruša (@russhie) September 15, 2022
