Po naših informacijah so zdravstveni delavci že pred celjsko zamenjavo bolnikov opozarjali na vrsto lukenj pri skrbi za varnost in kakovost zdravljenja. V nekaterih bolnišnicah so imeli zadržke do poročanja o opozorilnih nevarnih dogodkih tudi zaradi zmešnjave, ki je nastala v tem sistemu. Posebej očitna je bila v času, ko so zaradi covida preostale težave zdravstva obveljale za manj pomembne, a nekatere nedoslednosti še vedno niso rešene.
Napake sistema znane vsaj pet let
Na ministrstvu za zdravje v zadnjem času niso imeli osebe, ki bi bila zadolžena za zaupnost sporočenih podatkov, so izpostavili nekateri od sogovornikov, ki ne želijo biti imenovani. Ker niso dobivali povratnih signalov, se po naših informacijah v nekaterih bolnišnicah sprašujejo tudi, ali je ministrstvo njihova sporočila o opozorilnih nevarnih dogodkih v zadnjih letih sploh dosledno obravnavalo. Zastavlja pa se jim tudi vprašanje, zakaj obveznost poročanja o opozorilnih nevarnih dogodkih, med katerimi so tudi zamenjave pacientov, še vedno ni ustrezno urejena v zakonodaji.
Tudi sicer je bil v zadnjih letih opazen zastoj pri spremljanju varnosti in kakovosti v zdravstvu. Zadnje poročilo o kazalnikih kakovosti, ki ga je objavilo ministrstvo za zdravje in na primer kaže na pogostost padcev bolnikov med hospitalizacijo, se nanaša na razmere v letu 2020. Prav tako ni »svežih« poročil o zadovoljstvu pacientov, ki so v preteklosti že izpostavila nekatera tveganja z vidika varnosti. Na ministrstvu so v zadnjem objavljenem besedilu popisali izkušnje bolnikov v letu 2020.
Kaj ne deluje, kot bi moralo, je bilo na drugi strani znano že leta 2017. Takrat je bila opravljena nacionalna evalvacija obstoječega sistema poročanja o opozorilnih nevarnih dogodkih, izvajalci zdravljenj pa so ministrstvo za zdravje opozorili, da je treba urediti možnost hitrega anonimnega poročanja. Ko je vir sporočila jasen, je po drugi strani potrebna povratna informacija, so izpostavili. Tudi v predcovidnem obdobju so v zdravstvu namreč že pogrešali potrditev, da so sporočila o opozorilnih nevarnih dogodkih na ministrstvu sploh pregledali.
Zatikalo se je tudi letos
Na ministrstvu za zdravje priznavajo, da jim bolnišnice med epidemijo niso zadostno poročale o nevarnih opozorilnih dogodkih. Zaradi preobremenjenosti osebja ni na to nihče opozoril, so še potrdili. Način sporočanja in spremljanja opozorilnih nevarnih dogodkov nameravajo v prihodnje spremeniti, pregledali pa bodo tudi podatke o preteklih prijavah. Pri tem bodo preverili, kako so v teh primerih ravnali izvajalci zdravljenj. Načrtujejo še nadgradnjo poročanja o opozorilnih nevarnih dogodkih prek portala zVem, kjer bodo lahko anonimno sporočali tako pacienti kot izvajalci.
Spremembe, pri katerih sodelujejo z Nacionalnim inštitutom za javno zdravje, na ministrstvu napovedujejo tudi pri kazalnikih kakovosti. Številni izvajalci se ne držijo niti rokov niti navodil za poročanje, so opazili. »Tako smo jih v juliju 2022 naprošali za podatke o kazalnikih kakovosti iz leta 2021,« pojasnjujejo na zdravstvenem ministrstvu.
