»Nekdo je pred dnevi izvedel, da je izgubil očeta, ki so ga potem pokopali, danes pa so ga obvestili, da je oče še živ. Druge svojce so obvestili, da se njihov oče iz bolnišnice vrača v dom, a je dejansko umrl in bil pokopan. Kaj takega se nikoli ne bi smelo zgoditi. Gre za hudo napako, ki je s človeške plati nepredstavljiva,« je pred tremi leti v celjski bolnišnici dejal takratni minister za zdravje Danijel Bešič Loredan in vodstvo bolnišnice pozval k odstopu. Kar so direktor celjske bolnišnice Aleksander Svetelšek, ki je zasedel stolček šele pol leta pred tem dogodkom, takratni strokovni direktor Franc Vindišar in pomočnica direktorja za zdravstveno nego Darja Plank tudi storili.
Vodstvo ni kazensko odgovorno
Celjski kriminalisti so dogodek začeli preiskovati še isti dan, ko so jih o njem obvestili iz bolnišnice. Čeravno je ministrstvo za zdravje nekaj dni po dogodku zaradi objektivne odgovornosti in suma kaznivega dejanja povzročitve smrti iz malomarnosti podalo kazensko ovadbo zoper odgovorne, pa ti za zamenjavo pacientov niso krivi. Tako so ugotovili kriminalisti, ki so po preiskavi na celjsko okrožno državno tožilstvo že lani podali kazensko ovadbo zoper dve fizični osebi. Neuradno medicinski sestri. Prva je spremljala oba pacienta v reševalnem vozilu na poti do celjske bolnišnice, druga ju je sprejela v triaži celjske urgence. Obema tožilstvo v obtožnici, ki jo je na sodišče vložilo že maja lani, očita nevestno delo v službi po 258. členu kazenskega zakonika. Kdaj bi se sojenje lahko začelo, smo povprašali predsednika celjskega okrožnega sodišča Darka Belaka. »Glavna obravnava v zadevi še ni bila razpisana. Zadeva je dodeljena okrajni sodnici Saši Kovačič, a še ni na vrsti za obravnavo, saj so trenutno v reševanju še starejše zadeve,« je pojasnil Belak.
Napako prepoznali zaposleni v domu
Spomnimo, da sta bila oba pacienta podobne starosti in sta bila v bolnišnico zaradi slabega zdravstvenega stanja pripeljana iz Trubarjevega doma upokojencev v Loki pri Zidanem Mostu, kjer sta bivala že dlje časa. Interni strokovni nadzor v bolnišnici je razkril, da se je zamenjava identitete zgodila ob njuni predaji s strani reševalcev na triažo urgentnega centra. Radko Komadina, danes strokovni direktor bolnišnice, takrat vodja nadzora, je razkril še nekaj podrobnosti. »Eden od pacientov je imel pljučnico, drugi okužbo sečil, a komunikacija z njima ni bila mogoča, noben od njiju tudi ni imel identifikacijske zapestnice. Eden od njiju je 37 ur po sprejemu umrl, o njegovi smrti pa je bolnišnica, ker sta bili identiteti zamenjani, obvestila svojce drugega pacienta. Ti so še isti dan prišli v bolnišnico in prevzeli pokojnikove stvari, zavrnili pa obdukcijo trupla, ki so ga pozneje kremirali. Od svojca se tudi niso poslovili, saj je to svobodna odločitev vsakega posameznika. Svojci drugega, ki je okreval, so bili obveščeni, da se vrača nazaj v dom. A ko so ga pripeljali, so zaposleni opazili, da nosi zapestnico z imenom pokojnega varovanca, prav tako je bila ob njem napačna medicinska dokumentacija, zato so o tem nemudoma obvestili bolnišnico,« je takrat pojasnjeval Komadina in natančno opisal dogajanje, ki so ga posnele tudi video kamere.
Pripeljali so ju skupaj
Obenem je zatrdil, da so oba pacienta zdravili na osnovi klinične slike njunih akutnih bolezni, in ne dokumentacije, ki ju je spremljala, zato smrt prvega pacienta ni bila posledica morebitnega napačnega zdravljenja. »Pokojni je bil sprejet zaradi ledvične odpovedi, umrl pa je kljub temu, da je prejel antibiotično terapijo. Preživeli pacient je imel več kroničnih bolezni in hudo okužbo sečil. Med hospitalizacijo kljub njunim napačno navedenim diagnozam na temperaturnem listu ni prišlo do težav,« je zatrdil Komadina, ki je nadzor opravil skupaj s travmatologom in internistom bolnišnice. Že nekaj dni pozneje, še isti mesec, je preminil tudi drugi pacient. Komisija ministrstva za zdravje je decembra 2022 v bolnišnici opravila sistemski nadzor nad izvajanjem predpisov s področja opravljanja zdravstvene dejavnosti in zdravstvenega zavarovanja ter področja materialnega poslovanja in nadzor nad strokovnostjo, kakovostjo in varnostjo dela pri posameznih izvajalcih pri zdravstveni obravnavi obeh pacientov, katerega namen je bil sprejeti sistemske ukrepe, da se kaj takega ne bi ponovilo. Zagotovo pa se zamenjava ne bi zgodila, če bi pacienta v bolnišnico pripeljali ločeno, in ne skupaj.
