Prof. dr. Marija Pfeifer, upokojena endokrinologinja in nekdanja strokovna direktorica UKC Ljubljana, se je v svoji dolgoletni karieri srečala s številnimi obrazi debelosti, tudi tistimi najbolj ekstremnimi. »Mislim, da je imel moj najtežji pacient krepko čez dvesto kilogramov. Zaradi tako ekstremne debelosti postanejo ljudje negibljivi ali zelo slabo gibljivi, težko dihajo, ker jim nakopičeno maščobno tkivo v trebuhu in okoli prsnega koša zmanjša prostornino pljuč, imajo srčno popuščanje in druge zaplete. Take bolnike smo imeli na oddelku že pred leti, ko še ni bilo novih inkretinskih zdravil in smo jim težko pomagali,« se spominja.
Val navdušenja nad ozempicom je prišel iz ZDA, a dr. Marija Pfeifer opozarja na pomembno dejstvo, da se to zdravilo lahko predpisuje samo bolnikom, ki imajo sladkorno bolezen. »Ozempic je indiciran zgolj za zdravljenje diabetesa in tega pravila se strogo držim, čeprav se ga mnogi v Sloveniji ne,« je kritična zdravnica, ki zdaj dela v zasebni praksi. Pojasnjuje, da preparat wegovy, ki vsebuje isto učinkovino, torej semaglutid, in je registriran prav za zdravljenje debelosti, v Sloveniji še ni na voljo, verjetno zaradi majhnosti trga in težav proizvajalca z zagotavljanjem zadostnih količin zaradi globalnega povpraševanja.
Novejše zdravilo
Kljub temu od januarja obstaja alternativa – novejše zdravilo za zdravljenje debelosti, ki je sorodno semaglutidu, je pa še bolj učinkovito. To zdravilo je tirzepatid (mounjaro) in je prvo zdravilo iz skupine inkretinov, ki je pri nas registrirano tudi za zdravljenje debelosti. Po besedah dr. Marije Pfeifer je še močnejše, saj omogoča izgubo do 25 odstotkov telesne mase, medtem ko se pri semaglutidu ta giblje okoli 15 odstotkov. A tudi tu velja previdnost. »Predpisovanje tega zdravila je dolgoročno učinkovito samo pod pogojem, da gre za celostno obravnavo debelosti. Zdi se mi zelo škodljivo, da se kar tako mimogrede zdravila iz te skupine predpisuje za hujšanje, ne ponudi pa se druge podpore (dietno vodenje, redna, po možnosti vodena telesna vadba, psihološka obravnava …), ki sodi zraven.«
Dr. Marija Pfeifer poudarja, da imajo ljudje različne razloge za debelost – od genetskih do slabih življenjskih navad. »Zato je nujna vedenjsko-kognitivna obravnava, ki jo mora voditi strokovnjak. Pregledi in kontrole osebe, ki hujša, morajo potekati ves čas procesa hujšanja in, še pomembneje, tudi pozneje, ko pacient vzdržuje doseženo telesno maso. Namreč ta druga faza (vzdrževanje) je v procesu hujšanja še pomembnejša kot prva. Dolgoročno je težje vzdrževati telesno maso, kot jo na začetku izgubljati, ne glede na način hujšanja,« razloži.
Izguba mišične mase
Predpisovanje novih inkretinskih zdravil brez ustrezne podpore je po njenem mnenju neodgovorno in neprofesionalno. Potrebno je svetovanje o stranskih učinkih, kot so slabost, bruhanje, driska, zaprtje ali drugi, ki so redkejši, a nevarnejši. A obstaja še hujša, dolgoročna past: »Pri hitrem hujšanju s temi novimi zdravili lahko človek izgubi do 40 odstotkov telesne mase na račun mišične mase. Recimo, če shujšaš deset kilogramov, je od tega v telesu šest kilogramov manj maščobnega tkiva in do štiri kilograme manj mišične mase. S ponavljajočim hujšanjem in rejenjem se lahko izgubi ogromno mišične mase.« Tako lahko opazimo, da imajo ljudje, ki hujšajo s temi zdravili, nenadoma zelo tanke noge in koščen obraz. To je podatek, ki se po njenih besedah na strokovnih srečanjih pogosto zakamuflira. Posledice so lahko zelo resne, lahko privedejo v sarkopenično debelost, to je stanje izgube mišične mase in funkcije, ki je sicer značilna za visoko starost, s takim hujšanjem pa se lahko pojavi že pri petdesetletnikih in prej.
Kako torej preprečiti izgubo mišic? »Treba je uživati dovolj beljakovin v vsakem obroku, to je do 1,5 grama na kilogram telesne teže na dan, in vsak dan delati vaje za moč, se pravi čim bolj intenzivno aktivirati vse mišične skupine v telesu, bodisi z utežmi, trakovi, napravami ali lastno težo,« odgovarja zdravnica in poudarja, da hoja ni dovolj – ključne so vaje za moč.
Druga velika past je tako imenovani rebound fenomen. »Po prenehanju zdravljenja z inkretinskim zdravilom učinki izzvenijo, takoj se povrne hedonistična želja po hranjenju iz užitka, povečata se apetit in občutek lakote, ki sta bila z zdravilom povsem zavrta. Zato se večina teh bolnikov, kar dobrih 95 odstotkov, zredi nazaj. Naše telo se namreč upira izgubljanju teže. Zato je ključno, da se ljudje med hujšanjem z zdravili naučijo novega življenjskega sloga: počasnega prehranjevanja, izbire zdrave in manj kalorične hrane, rednih obrokov ter obvladovanja čustvenega prenajedanja. V tem času, ko bodo hujšali, se lahko naučijo živeti drugače, kot so živeli doslej, in to je osnovno pravilo pri vseh načinih hujšanja.«
Komu so zdravila namenjena?
Kdo so torej kandidati za zdravljenje s tirzepatidom ali semaglutidom (wegovy)? »Ta zdravila pripadajo bolnikom z debelostjo, ki imajo indeks telesne mase 30 kg/m2 ali več oziroma indeks telesne mase 27,5 ali več in pridruženo bolezen, ki je posledica debelosti,« je jasna. Predpisovanje »iz estetskih razlogov ljudem z nekaj odvečnimi kilogrami je neutemeljeno in tudi škodljivo«. Opozarja tudi, da je tirzepatid (mounjaro) na voljo le na samoplačniški beli recept, cena pa se giblje med 175 in 330 evri na mesec, odvisno od odmerka. Ker teža po ukinitvi zdravila pri večini zraste nazaj, se uveljavlja doktrina ponovnega uvajanja nižjih odmerkov za vzdrževanje teže, kar lahko pomeni dosmrtno prejemanje zdravila. Tirzepatid se, enako kot semaglutid, aplicira s podkožno injekcijo enkrat na teden.
Nova definicija debelosti
Dr. Marija Pfeifer izpostavi tudi novo opredelitev debelosti, ki je bila sprejeta in objavljena januarja. Debelost ali bolje adipoznost delijo na predklinično in klinično. »Predklinična debelost še ni bolezen, je le stanje, kjer je v telesu čezmerno nakopičeno maščobno tkivo. To še ne povzroča okvare tkiv ali organov (bolezni) in/ali omejitev pri vsakdanjih opravilih.« Za to skupino so ključni preventivni ukrepi – celostna sprememba življenjskega sloga. »Klinična debelost pa je bolezen, pri kateri čezmerno nakopičena maščoba že povzroča okvaro tkiv ali organov, torej bolezni, in/ali omejuje vsakdanje aktivnosti.« Ta skupina je primerna za zdravljenje z zdravili, kot sta tirzepatid ali semaglutid. Nova razmejitev je pomembna, saj nasprotuje poenostavljenemu pogledu, ki ga spodbuja tudi farmacevtska industrija: »Debelost je kronična bolezen, zato jo moramo kronično zdraviti, torej z zdravili.«
Kljub pastem in pogosto neustreznemu pristopu k zdravljenju dr. Marija Pfeifer verjame v prihodnost teh zdravil. »Zelo pomembno je poudariti, da so to odlična revolucionarna zdravila. Poleg zniževanja telesne mase in urejanja sladkorne bolezni imajo agonisti GLP-1 receptorjev (in sorodna zdravila) številne druge ugodne učinke, ki so deloma že raziskani: zmanjšujejo srčno-žilne dogodke, pojavnost demence in kronične ledvične bolezni pri diabetikih, zmanjšujejo kronično vnetje, nižajo krvni tlak, izboljšujejo maščobe v krvi, zdravijo jetrno zamaščenost in apnejo v spanju. Blažijo tudi razne odvisnosti, od alkohola, drog, hrane … Pokazali so se tudi pozitivni učinki pri zdravljenju neplodnosti pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov in debelostjo, čeprav uporaba neposredno pred zanositvijo in med nosečnostjo ni dovoljena.
Inkretini so vrhunska zdravila, tako za zdravljenje sladkorne bolezni kot debelosti in pridruženih bolezni, samo treba jih je uporabljati z znanjem in odgovornostjo do stroke in bolnikov. Apeliram, da se uporabniki in predpisovalci inkretinov naučijo, da je poleg predpisa in uporabe zdravila treba striktno izvajati ukrepe, s katerimi se zmanjša izguba mišične mase, odpravijo slabe prehranske navade in prepreči ponovno pridobivanje telesne teže po ukinitvi zdravila,« je jasna zdravnica.
